Tandartsencombinatie Geertsema in Groningen ( tandarts, tandartspraktijk Tandarts Geertsema Groningen )

Tandartsencombinatie Geertsema

Wijziging doorgeven

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u uw gegevens doorgeven aan de praktijk. Wilt u een wijziging doorgeven van uw adres of uw verzekering dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

U kunt uw wijziging doorgeven op www.tandartsencombinatie.nl.


Persoonsgegevens
Soort melding (*)
Achternaam (*)
Initialen (*)
Voornaam	(aub. vermelden bij kinderen)
Geboortedatum (*)
Geslacht	Man Vrouw
BSN / Sofinummer


Adresgegevens
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoon huis
Telefoon werk
Mobiel
E-mail


Verzekeringsgegevens
Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.


Naam
Polisnummer
Verzekering begindatum


Belangrijke gegevens / Opmerkingen (verandering gezondheid en overige informatie)


Beveiligingscode (*)	Vul de cijfers/letters in die u op het plaatje hieronder ziet. De letters zijn hoofdlettergevoelig.